Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι η φλεγμονή του ενδοκαρδίου. Μπορεί να προσβάλει το ενδοκάρδιο, τις καρδιακές βαλβίδες αλλά ακόμα και ενδοκαρδιακές συσκευές. Είναι μια ασθένεια που προκαλείται κυρίως από βακτήρια και έχει ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων. Χωρίς έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, μπορεί να εκδηλωθούν πολλές ενδοκαρδιακές και εκτεταμένες εξωκαρδιακές επιπλοκές.
Διακρίνεται σε οξεία και υποξεία. Η οξεία ενδοκαρδίτιδα είναι μια εμπύρετη ασθένεια που καταστρέφει ταχέως τις καρδιακές δομές και διασπείρεται αιματογενώς. Μπορεί να αποβεί θανατηφόρα εντός εβδομάδων εάν δεν αντιμετωπιστεί. Η υποξεία ενδοκαρδίτιδα έχει βραδύτερη πορεία νόσου και μπορεί να είναι ενεργή για εβδομάδες έως και μήνες με σταδιακή εξέλιξη.
Αιτιολογία
Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας προέρχονται από Gram-θετικούς στρεπτόκοκκους, σταφυλόκοκκους και εντεροκόκκους. Μαζί, αυτές οι τρεις ομάδες αντιπροσωπεύουν το 80% έως 90% όλων των περιπτώσεων, με τον Staphylococcus aureus να ευθύνεται ειδικά για περίπου το 30% των περιπτώσεων στον ανεπτυγμένο κόσμο. Εκτός από διάφορα είδη στρεπτόκοκκων, άλλοι συνηθισμένοι αποικιστές του στοματοφάρυγγα, όπως οι οργανισμοί HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella και Kingella) μπορεί να ευθύνονται. Πολλά άλλα βακτήρια έχουν εντοπιστεί στο παρελθόν, αλλά αποτελούν μόνο περίπου το 6% των συνολικών περιπτώσεων. Τέλος, η μυκητιακή ενδοκαρδίτιδα αντιπροσωπεύει μόνο περίπου το 1% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να είναι θανατηφόρα επιπλοκή της τυπικής συστημικής λοίμωξης από Candida και Aspergillus σε ανοσοκατεσταλμένο πληθυσμό.
Εικόνα 1: Godfrey et al. Clin Med (Lond). 2020 Jul;20(4):412-416.
Επιδημιολογία και Παράγοντες κινδύνου
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια σπάνια πάθηση με εκτιμώμενη ετήσια συχνότητα 3 έως 10 περιστατικά ανά 100.000 άτομα. Αυτή η ασθένεια έχει αποδείξει μια προτίμηση για τους άνδρες, με αναλογία ανδρών προς γυναικών σχεδόν 2 προς 1. Η μέση ηλικία των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι πλέον μεγαλύτερη από 65 ετών. Αυτή η προτίμηση για τους ηλικιωμένους αντιστοιχεί πιθανώς στην επικράτηση προδιαθεσικών παραγόντων όπως προσθετικές βαλβίδες, εσωτερικές καρδιακές συσκευές, επίκτητες βαλβιδικές παθήσεις και σακχαρώδης διαβήτης. Παρόλο που προηγουμένως ήταν ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου, η ρευματική καρδιοπάθεια αποτελεί τώρα το λιγότερο από το 5% όλων των περιπτώσεων στη σύγχρονη εποχή των αντιβιοτικών. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση, ο μόνιμος ενδοφλέβιος καθετήρας, η ανοσοκαταστολή και η αιμοκάθαρση.
Εικόνα 2: Gouriet, F., et al., Endocarditis in the Mediterranean Basin. New Microbes New Infect, 2018. 26: p. S43-S51.
Συμπτώματα
Κλινικά, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με πολυάριθμα συμπτώματα και οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να εξετάσουν αυτήν τη διάγνωση σε κάθε ασθενή με αυξημένους παράγοντες κινδύνου που παρουσιάζουν πυρετό ή σηψαιμία άγνωστης προέλευσης.
Ο πυρετός (συνήθως άνω των 38ο C) είναι το πιο κοινό σύμπτωμα αφού εμφανίζεται σε πάνω από το 95% των ασθενών. Μπορεί να συνοδεύεται από ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις και κόπωση. Ωστόσο παράγοντες όπως η ανοσοκαταστολή, το γήρας, αντιπυρετική χρήση ή προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να αποτρέψουν την εκδήλωση και να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισης πυρετού.
Άλλα μη ειδικά συμπτώματα ενδεικτικά συστημικής λοίμωξης όπως ανορεξία, πονοκέφαλος, απώλεια όρεξης, μυαλγίες, γενικευμένη αδυναμία καθώς και βήχας, πλευριτικός πόνος και αρθραλγίες μπορεί επίσης να υπάρχουν. Συμπτώματα που βοηθούν στον εντοπισμό της λοίμωξης στο καρδιοπνευμονικό σύστημα -όπως πόνος στο στήθος, δύσπνοια, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ορθόπνοια και παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια- εμφανίζονται λιγότερο συχνά και πρέπει να εγείρουν ανησυχία για υποκείμενη ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας. Σε περίπτωση οξείας βαλβιδικής ανεπάρκειας, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν απότομα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.
Καρδιακά φυσήματα παρατηρούνται σε περίπου 85% των ασθενών. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 30% έως 40% των ασθενών συνήθως λόγω βαλβιδικής δυσλειτουργίας. Δερματικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πετέχειες ή υπονύχιες αιμορραγίες. Οζίδια Osler (επώδυνα υποδόρια οζίδια που συνήθως βρίσκονται στην παλάμη), κηλίδες Roth, οι υπογλωσσικές αιμορραγίες και οι βλάβες τύπου Janeway (ανώδυνες αιμορραγικές πλάκες στις παλάμες/τα πέλματα) παρατηρούνται σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων.
Πιθανές επιπλοκές της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν καρδιακό αποκλεισμό (κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού, αποκλεισμός δέσμης ή πλήρης αποκλεισμός της καρδιάς), ισχαιμία (έμβολα στις στεφανιαίες αρτηρίες), εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, απόστημα εγκεφάλου, σηπτικά έμβολα που οδηγούν σε έμφραγμα των νεφρών, σπλήνα, πνεύμονες και άλλα.
| Έρευνα | Loupa et al. | Giannitsioti et al. |
| Ασθενείς | ||
| Αριθμός | 101 | 195 |
| Διάμεση ηλικία | 54.4 | 63.3 |
| Αρσενικό/Θηλυκό | 71/30 (2.4) | 126/69 (1.8) |
| Χρονική περίοδος | 1997-2000 | 2000-2004 |
| Αριθμός ερευνητικών κέντρων | 1 | 20 |
| Ρευματική καρδιοπάθεια (%) | 7 (6.9) | 28 (14.3) |
| Προσθετική βαλβίδα (%) | 31 (30.7) | 42 (21.5) |
| Βηματοδότης (%) | 11 (10.9) | na |
| Εγχείρηση (%) | 52 (51.5) | 53 (27.2) |
| Ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (%) | 16 (15.8) | 39 (20.0) |
| Μικροοργανισμοί | ||
| Αρνητικές καλλιέργειες αίματος (%) | 22 (21.8) | 37 (18.9) |
| Staphylococcus aureus (%) | 22 (21.8) | 34 (17.4) |
| Kοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (%) | 16 (15.8) | 19 (9.7) |
| Streptococcus viridans (%) | 19 (18.8) | 40 (20.5) |
| Streptococcus gallolyticus (%) | 1 (0.9) | 9 (4.6) |
| Enterococcus spp. (%) | 3 (2.9) | 38 (37.6) |
| Non-fermentative Gram-negative bacteria (%) | 3 (2.9) | 0 |
| Enterobacteriaceae (%) | 3 (2.9) | 0 |
| HACEK (%) | 2 (1.9) | 0 |
| Brucella spp. (%) | 2 (1.9) | 0 |
| Bartonella spp. (%) | 0 | 0 |
| Coxiella burnetii (%) | 1 (0.9) | 0 |
| Μύκητες (%) | 6 (5.9) | 0 |
| Άλλοι μικροοργανισμοί ή μικτές λοιμώξεις (%) | 5 (4.9) | 18 (9.2) |
Καλλιέργειες αίματος
Τουλάχιστον τρία ζεύγη αιμοκαλλιέργειας πρέπει να λαμβάνονται από διαφορετικά σημεία φλεβοκέντησης, τα οποία να διαχωρίζονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 1 ώρα, πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν οι καλλιέργειες παραμείνουν αρνητικές μετά από 48 έως 72 ώρες, θα πρέπει να ληφθούν δύο ή τρία επιπλέον ζεύγη.
Η ενδοκαρδίτιδα με αρνητική καλλιέργεια αίματος ορίζεται ως ενδοκαρδίτιδα χωρίς οριστική μικροβιολογική αιτιολογία μετά από τουλάχιστον τρεις ανεξάρτητα ληφθείσες καλλιέργειες αίματος. Μέχρι και 14% των ασθενών μπορεί να έχουν αρνητικές αιμοκαλλιέργειες λόγω προηγούμενης θεραπείας με αντιβιοτικά ή λόγω οργανισμών όπως Coxiella, Legionella, Bartonella, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia αλλά και μύκητες.
Μοριακή Συνδρομική Διάγνωση Ενδοκαρδίτιδας σε βαλβίδα/ καρδιακό ιστό ή αίμα που διενεργείται στο Διαγνωστικό Τμήμα του ΕΙΠ
| Bartonella sp. |
| Tropheryma whipplei |
| Coxiella burnetti |
| Escherichia coli |
| Enterococcus faecalis |
| Enteroccocus faecium |
| Staphylococcus aureus |
| Streptococcus gallolyticus (bovis) |
| Streptococcι στοματικής κοιλότητας (S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. mutans, S. gordonii, S. oralis) |
| 16S rRNA (standard PCR και sequencing) |